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Rigenerazione dei tessuti molli in implantologia

Rigenerazione dei tessuti molli in implantologia di A. Leonida ©EDI-ERMES 2013Importanza dei tessuti molli per il successo in implantologia

in Leonida, A.:
Rigenerazione dei tessuti molli in implantologia – ©edi-ermes 2013
pp. 51-55

“Una teoria che non può venire confutata da nessun evento concepibile non è scientifica. L’inconfutabilità di una teoria non è (come spesso si ritiene) una virtù, bensì un vizio.”
Karl Popper

Rigenerazione tessuti molli: schema ampiezza biologica <br> ©edi-ermes 2013

ll processo di osteointegrazione tra le diverse tipologie di impianti e l’osso è stato nel tempo ampiamente studiato e descritto. La domanda che ci si deve porre e: per definire una terapia implantologica un successo è sufficiente il raggiungimento di questo intimo contatto tra la superficie dell’impianto e la compagine ossea senza interposizione di tessuto connettivo? ln realtà l’ osteointegrazione della fixture risulta essere solo una delle componenti che partecipano al risultato finale, e dunque, anche al successo della terapia. Infatti, l’obiettivo è raggiungere un’unità morfofunzionale composta da impianto, tessuto osseo, tessuto connettivo ed epitelio che, mentre si consegue l’ osteointegrazione stabilizzando così l’impianto e consentendone la protesizzazione, raggiunge anche una stabilità a livello dei tessuti molli. A questo punto l’epitelio crea un sigillo che impedisce di fatto la penetrazione batterica.
Come scrive Larjava (2011) “L’adesione dell’epitelio alla matrice extracellulare è cruciale per il mantenimento della salute sistemica e orale. Nella cavità orale i denti, o i denti artificiali sugli impianti, penetrano il tessuto molle della gengiva. In questa interfaccia il tessuto molle gengivale deve essere ben adeso per mezzo del sigillo epiteliale ai denti o alla superficie impiantare per mantenerne la salute nel tempo. Dopo un insulto o una ferita l’ epitelio migra rapidamente per formare l’iniziale copertura epiteliale, restaurando così la barriera contro le infezioni”. Dunque, questo sigillo è sicuramente una delle chiavi del successo della terapia implanteologica, se si riesce a preservalo nel tempo esso potrà garantire il livello di salute dell’impianto. È evidente come questo stato di integrità sia direttamente proporzionale alla. quantità di potenziali patogeni parodontali presenti in tale sito. Risulta dunque fondamentale la collaborazione attiva del paziente che deve effettuare le manovre corrette di igiene orale domiciliare e presenziare alle sedute di igiene professionale, per la fase di mantenimento, secondo indicazione del professionista.
Intorno ai denti naturali è possibile distinguere l’ ampiezza biologica, in condizioni fisiologiche, definita da epitelio sulculare, epitelio giunzionale e connettivo (Fig. 4.1). Mentre, in una situazione di salute di, tutti i tessuti perimplantari è possibile identificare uno spazio biologico che sarà definito come distanza tra il livello più coronale dell’osso crestale e il livello più coronale dell’epitelio. Secondo Bragger (1997) l’altezza media dello spazio biologico e variabile da 3 a 3,7 mm e dipende dalle dimensioni verticali dell’epitelio e del connettivo.

Rigenerazione dei tessuti molli: differenze tra ampiezza e spazio biologico <br> ©edi-ermes 2013Rigenerazione dei tessuti molli: visione radiologica di una lesione perimplantare <br> ©edi-ermes 2013

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Se in una prima valutazione superficiale si può pensare che che queste due condizioni anatomiche, ampiezza e spazio biologico, possano essere la stessa cosa, in realtà se è pur parlare di similitudine, la tabella 4.1 mostra come vi siano differenze fondamentali.

Rigenerazione dei tessuti molli: mucosite intorno all'impianto posizionato in zona 14 <br> ©edi-ermes 2013Rigenerazione dei tessuti molli: visione intraoperatoria di una lesione perimplantare <br> ©edi-ermes 2013Queste differenze si traducono in risvolti clinici precisi. La malattia parodontale ha un’eziologia batterica, ma la sua progressione in profondità nei tessuti di sostegno del dente è principalmente legata a un’infiammazione prodotta da sostanze infiammatorie rilasciate dai batteri stessi. Grazie alla presenza del legamento parodontale la progressione della malattia è rallentata (a parte le forme rapidamente destruenti) e si manifesta con l’apicalizzazione del tessuto parodontale con conseguente aumento della tasca. Nella perimplantite non vi sono strutture paradossali profonde in grado di rallerntare la progressione del processo (Fig. 4.2).

L’evoluzione della malattia è molto più rapida. La prevenzione della perimplantite risulta essere l’unica vera arma. L’ identificazione immediata dell’insorgenza di una mucosite e il suo trattamento con terapia meccanica non chirurgica si sono dimostrati un valido approccio per evitare l’insorgenza di perimplantite indotta da placca che purtroppo risulta essere molto frequente (Figg. 4.3, 4.4).Rigenerazione dei tessuti molli: microgap che spiega l'iniziale mucosite <br> ©edi-ermes 2013

Il successo a lungo termine degli impianti è in buona parte legato all’apporto ematico dei tessuti perimplantari. A questo punto si rendono necessarie alcune precisazioni per capire come salvaguardare il punto critico dagli attacchi dei patogeni parodontali, ovvero il complesso impianto-osso-connettivo-epitelio (Figg. 4.5, 4.6).
Il primo accorgimento è legato all’operatore. È infatti stato dimostrato come esistano una distanza minima tra due impianti e tra impianto e dente naturale (3 mm), che Vanno rispettatteI per garantire il giusto apporto ematico alle strutture anatomiche perimplantari.
Il secondo riguarda il microgap tra abutment e impianto. Questo spazio può essere un punto di raccolta e proliferazione batterica. Weng (2010) sostiene che differenti configurazioni dei microgap influenzano la gravità e la forma dei difetti ossei perimplantari in impianti non sommersi posizionati a livello crestale e a livello subcrestale (Fig. 4.4). Per far fronte a queste problematiche, Verso la fine degli anni Novanta, è stata proposta una connessione di tipo conico la quale, oltre a minimizzare e talvolta azzerare le dimensioni del microgap, sembra amplificare la distribuzione degli stress masticatori su un’area maggiore e, in definitiva, ridurre l’entità del riassorbimento osseo marginale.
Rigenerazione dei tessuti molli: radiografia finale che mostra l'assenza di gap abutment-impianto <br> ©edi-ermes 2013Rigenerazione dei tessuti molli: immagine clinica complesso impianto-abutment-tessuti molli <br> ©edi-ermes 2013Rigenerazione dei tessuti molli: immagine clinica restauro protesico finale <br> ©edi-ermes 2013

 

 

 

La connessione conica è spesso associata a un altro concetto, quello di platform switching, che implica la riduzione del diametro dell’abutment rispetto alla piattaforma implantare al fine di allontanare il gap della connessione implanto-protesica dal tessuto osseo perimplantare preservandone il riassorbimento.

In uno studio pubblicato nel 2000, nel quale viene valutato il riassorbimento osseo interimplantare fra impianti privi di platform switching Tarnow sostiene, sulla base dei risultati ottenuti in termini di riassorbimento, la necessità di posizionare impianti a distanze superiori a 3 mm l’uno dall’altro. Dai suoi dati emerge, infatti, come la perdita ossea crestale in sede interimplantare sia mediamente di 1,04 mm, in un altro lavoro dello stesso Tarnow è stato valutato nuovamente il riassorbimento interimplantare fra impianti posizionati a distanze minori di 3 mm ma, in questo caso, gli impianti erano dotati di platform switching. I dati raccolti evidenziano valori di riassorbimento medio di 0,62 mm.
È ormai pensiero comune che gli impianti a Connessione conica e con platform switching siano un valido strumento da utilizzare per minimizzare i fisiologici livelli di perdita ossea successivi all’inserimento della fixture implantare e per rendere più stabili i tessuti molli intorno a esso (Fig. 4.7).

Rigenerazione dei tessuti molli: Immagini cliniche complesso impianto-abutment-tessuti molli <br> ©edi-ermes 2013Rigenerazione dei tessuti molli: Immagini cliniche complesso impianto-abutment-tessuti molli <br> ©edi-ermes 2013Rigenerazione dei tessuti molli: Immagini cliniche complesso impianto-abutment-tessuti molli <br> ©edi-ermes 2013

Rigenerazione dei tessuti molli: radiografia finale che mostra l'assenza di gap abutment <br> ©edi-ermes 2013

Rigenerazione dei tessuti molli: impianto con platform-switching <br> ©edi-ermes 2013

In conclusione, la preservazione della salute dell’unità impianto-tessuti molli-osso è dunque affidata alla capacità di mantenere l’area libera da placca e da patogeni. Impegno questo che, in parte, è legato ad aspetti meccanici della componentistica e per altra parte all’impegno costante nel mantenimento di una valida igiene orale domiciliare e professionale.

©Alessandro Leonida

in Leonida, A.:
Rigenerazione dei tessuti molli in implantologia – ©edi-ermes 2013
pp. 51-55

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